척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

 

척추 측만증(scoliosis)은 척추가 비정상적으로 측면으로 만곡 된 상태를 의미하며, 진행성 변형이 심하거나 보존적 치료로 교정이 어려운 경우 수술적 치료가 필요합니다. 척추 측만증 교정술(spinal deformity correction surgery)은 장시간 진행되는 고난도 수술로, 광범위한 근육 절개 및 골수술(osteotomy)이 포함되므로 정교한 마취 관리가 필수적입니다. 이 수술에서는 심폐 기능 유지, 체액 및 혈류량 관리, 신경계 모니터링, 적절한 진통 및 근이완 조절이 모두 요구되며, 장시간 수술에 따른 합병증을 예방하기 위한 전략적 접근이 필요합니다.

 

1.   마취 전 평가 및 준비

 

척추 측만증 교정술은 장시간 지속되는 고난도 수술로, 환자의 전신 상태를 면밀히 평가한 후 마취 계획을 수립하는 것이 필수적이다. 특히, 척추 변형이 심한 경우 호흡기 및 심혈관계 기능이 저하될 가능성이 높고, 신경학적 손상의 위험도 고려해야 하므로 철저한 사전 검사가 필요하다. 마취 전 평가에서는 호흡기 기능, 심혈관계 상태, 신경학적 이상, 기도 구조, 혈액 응고 상태, 영양 상태 등을 종합적으로 검토하여 수술 중 발생할 수 있는 합병증을 예방하고 최적의 마취 전략을 세우는 것이 중요하다.

호흡기 평가 및 폐 기능 검사는 척추 측만증이 심한 환자의 경우 흉곽 변형으로 인해 폐 용적이 감소하고, 호흡기능 저하로 인한 저산소혈증과 고탄산혈증의 위험이 증가할 수 있으므로 반드시 시행해야 한다. 폐 기능 검사는 폐활량(Vital Capacity, VC), 강제 호기량(Forced Expiratory Volume in 1 second, FEV1), 기능적 잔기량(Functional Residual Capacity, FRC) 등을 포함하며, 폐활량이 50% 미만이면 수술 후 기계 환기가 필요할 가능성이 높고, 30% 미만이라면 마취 관리에 더욱 신중한 접근이 필요하다. 또한, 혈액가스검사(Arterial Blood Gas Analysis, ABGA)를 통해 환자의 기저 산소화 상태를 평가하여 만성적인 저산소혈증과 고탄산혈증 여부를 확인해야 한다. 폐확산능 검사(Diffusing Capacity for Carbon Monoxide, DLCO)도 시행하여 척추 변형이 심한 환자의 폐포-모세혈관 막의 산소 확산 능력이 감소한 정도를 평가해야 한다. 이러한 폐 기능 검사를 통해 수술 후 기계 환기의 필요성을 판단하고, 수술 중 적절한 환기 전략을 수립하는 것이 중요하다.
심혈관계 평가는 척추 측만증 환자에서 심장과 폐가 압박을 받아 우심부전(right heart failure)과 폐고혈압(pulmonary hypertension) 등의 발생 위험이 높기 때문에 반드시 수행해야 한다. 심전도(ECG)를 통해 부정맥, 심근 허혈, 우심실 비대(RVH) 등의 이상 여부를 확인하고, 심초음파(Echocardiography, Echo)를 시행하여 좌심실 및 우심실 기능을 평가하며, 폐고혈압의 유무를 확인해야 한다. 또한, 심폐 운동부하 검사(Cardiopulmonary Exercise Testing, CPET)를 통해 운동 시 산소 소비량(VO₂ max)을 측정하여 심폐 기능의 전반적인 상태를 평가하고, 산소 소모량이 낮거나 운동 내성이 떨어지는 경우 수술 중 혈역학적 불안정 가능성이 높아지므로 마취 시 심혈관계 관리를 강화해야 한다.
신경학적 평가는 척추 측만증이 신경근육계 질환과 동반되는 경우 경추 불안정성(atlantoaxial instability) 및 척수 압박(spinal cord compression)의 위험이 높아질 수 있어 필수적으로 시행해야 한다. 수술 전 MRI 및 CT 검사를 시행하여 척수 압박 여부를 평가하고, 척추 변형이 심한 환자의 경우 척수의 압박이나 신경근 손상 위험을 사전에 확인하여 마취 중 신경학적 손상을 예방해야 한다. 경추 불안정성이 있는 경우 기도 삽관 시 경추 손상의 위험이 높아지므로 신중한 접근이 필요하다. 신경학적 검사(Neurological Examination)를 통해 기존 신경학적 결손 여부를 확인하고, 수술 후 신경학적 변화 여부를 비교할 수 있도록 한다. 또한, 척수 감시장치(Intraoperative Neuromonitoring, IOM)를 사용하여 수술 중 신경 보호 전략을 고려해야 한다.

척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

기도 평가 및 삽관 전략 수립도 필수적이다. 척추 변형이 심한 경우 기도 구조도 비정상적일 가능성이 높아, 기도 평가를 통해 마취 유도 및 기도 관리 전략을 사전에 수립해야 한다. 턱과 경추의 가동 범위를 평가하여 턱의 움직임이 제한적이거나 경추 기형이 있는 경우 삽관이 어려울 수 있음을 예측해야 하며, Mallampati 분류(Mallampati Classification)와 상기도 개방성 검사를 시행하여 어려운 삽관 여부를 판단해야 한다. 어려운 삽관이 예상되는 경우 비디오 후두경(Video laryngoscope) 또는 섬유내시경(Fiberoptic bronchoscope) 사용을 고려하고, 필요시 각성 기관 내 삽관(Awake Fiberoptic Intubation, AFOI) 시행을 검토해야 한다.
혈액 검사 및 수혈 계획은 척추 측만증 교정술이 출혈량이 많은 수술이므로 반드시 시행해야 한다. 혈액 응고 상태를 평가하기 위해 PT(Prothrombin Time), aPTT(Activated Partial Thromboplastin Time), INR(International Normalized Ratio) 검사를 시행하고, 출혈 경향이 있는 경우 혈소판 수치 및 응고인자 농도를 추가로 평가해야 한다. 혈액형 교차 시험(Cross-matching test)을 시행하여 수술 중 수혈 가능성을 대비하고, 자가 수혈(Autologous Transfusion) 또는 세포 보존기(Cell Saver) 사용 여부를 검토해야 한다. 또한, 적혈구 농축액(PRBC), 혈소판 농축액(Platelet Concentrate), 신선동결혈장(FFP) 등의 혈액 제품을 미리 준비하여 대량 출혈 발생 시 신속한 수혈이 가능하도록 대비해야 한다.
척추 측만증 수술 전 철저한 마취 평가를 통해 환자의 전신 상태를 정확히 파악하고, 수술 중 발생할 수 있는 합병증을 예방하는 것이 중요하다. 폐 기능 저하 및 호흡 부전 위험이 있는 환자는 수술 후 기계 환기의 필요성을 고려해야 하며, 심혈관계 평가를 통해 혈역학적 변화를 예측하고 수술 중 저혈압, 폐고혈압 악화, 심기능 저하 등의 위험을 대비해야 한다. 신경학적 검사를 통해 기존 신경학적 이상 여부를 확인하고, 척수 압박이 있는 경우 수술 중 신경 손상 가능성을 최소화하기 위한 전략을 마련해야 한다. 또한, 기도 평가를 통해 어려운 삽관 가능성을 예측하고 적절한 기도 확보 전략을 수립해야 하며, 수혈 계획을 철저히 세워 수술 중 출혈에 대비해야 한다. 이를 통해 안전한 마취 관리가 이루어질 수 있도록 해야 한다.

 

2. 마취 유도 및 기도 관리

 

척추 측만증 수술에서 마취 유도는 정맥 마취제와 근이완제를 병용하여 시행하는 것이 일반적이며, 환자의 기도 구조 및 신경학적 상태를 고려하여 신중하게 계획해야 한다. 특히, 척추 기형이 심하거나 경추 변형이 동반된 경우 기도 관리가 어려울 가능성이 높으므로, 마취과 전문의는 마취 유도 전 충분한 사전 평가를 시행하고, 적절한 기도 확보 전략을 마련해야 한다. 또한, 수술 후 기계 환기가 필요할 가능성이 있는 경우 이를 고려하여 마취제를 선택하고, 폐 보호 전략을 수립하는 것이 중요하다.
마취 유도는 일반적으로 정맥 마취제를 이용하여 시행하며, 프로포폴(Propofol)과 레미펜타닐(Remifentanil)의 병용이 가장 널리 사용된다. 프로포폴은 신속한 마취 유도와 빠른 회복이 가능하며, 레미펜타닐은 강력한 진통 효과를 제공하여 유도 과정에서의 혈역학적 변화를 최소화하는 장점이 있다. 경우에 따라 에토미데이트(Etomidate)를 사용할 수도 있으며, 이는 혈역학적 안정성이 높은 마취 유도제로 특히 저혈압의 위험이 있는 환자에서 고려할 수 있다. 근이완제는 삽관 조건을 최적화하기 위해 사용되며, 일반적으로 로쿠로늄(Rocuronium)이 선택된다. 로쿠로늄은 중간 지속시간을 가지며, 신경근 차단 회복제가 존재하기 때문에 안전하게 사용할 수 있다. 만약 신속한 기도 확보가 필요하거나 기도 삽관이 어려운 환자의 경우 석시닐콜린(Succinylcholine)을 사용할 수도 있으나, 이는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)과 근육통(Myalgia) 등의 부작용을 유발할 가능성이 있어 신중하게 고려해야 한다.
척추 측만증 환자의 경우 기도 구조가 비정상적인 경우가 많아 마취 유도 전에 철저한 예비 산소 공급(Preoxygenation)을 시행하는 것이 필수적이다. 일반적으로 고유량 산소(100% O₂)를 3~5분간 제공하여 폐포 내 질소를 최대한 제거하고, 저산소혈증의 위험을 최소화해야 한다. 기도 관리가 어려울 것으로 예상되는 환자의 경우 각성 기관 내 삽관(Awake Fiberoptic Intubation, AFOI)을 고려해야 한다. 이는 국소 마취제(Lidocaine)를 이용하여 기도를 마취한 후, 섬유내시경(Fiberoptic bronchoscope)을 이용하여 신중하게 기관 내 삽관을 시행하는 방법으로, 경추 불안정성이 있거나 심한 기도 협착이 동반된 환자에서 유용하다.

척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

마취 유도 후 기도 확보는 환자의 상태에 따라 개별적으로 접근해야 한다. 일반적인 기관 내 삽관(Intubation) 방법은 비디오 후두경(Video Laryngoscope) 또는 섬유내시경을 활용하여 시행하며, 기도 구조가 불량한 경우 직접 후두경(DL, Direct Laryngoscopy)보다 비디오 후두경이 우수한 시야를 제공하여 삽관 성공률을 높일 수 있다. 섬유내시경은 특히 기도 협착이 있는 환자나 경추 고정이 필요한 환자에서 효과적이며, 필요시 기관절개술(Tracheostomy)을 고려할 수도 있다. 삽관이 완료된 후에는 기관 내 튜브의 위치를 반드시 확인해야 하며, 이를 위해 청진(Auscultation), 호기말 이산화탄소 측정(End-tidal CO₂, EtCO₂), 흉부 엑스레이(Chest X-ray)를 이용하여 튜브의 정확한 위치를 평가해야 한다.
기관 내 삽관이 완료된 후에는 환자의 폐포 환기(Alveolar Ventilation)를 유지하기 위해 적절한 호흡기 설정을 조정해야 한다. 척추 측만증이 심한 환자는 폐 탄성 감소로 인해 저산소혈증의 위험이 높아지므로, 폐 보호 전략을 기반으로 한 기계 환기 설정이 필요하다. 일반적으로 6~8 mL/kg의 일회 호흡량(Tidal Volume, TV)과 적절한 호흡수를 유지하며, 양압 환기(Positive Pressure Ventilation)를 통해 산소화(Oxygenation)를 최적화해야 한다. 폐 보호 환기 전략을 적용하기 위해 낮은 일회 호흡량(Low Tidal Volume)과 적절한 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure, PEEP)을 설정하는 것이 중요하며, 높은 흡기압(Peak Inspiratory Pressure, PIP)이 발생하지 않도록 주의해야 한다.
척추 측만증 수술에서의 마취 유도 및 기도 관리는 환자의 해부학적 구조와 동반 질환에 따라 매우 신중하게 계획해야 하며, 어려운 기도 확보가 예상되는 경우 사전에 기도 관리 전략을 수립하는 것이 필수적이다. 안전한 마취 유도를 위해 예비 산소 공급을 충분히 시행하고, 적절한 마취제 및 근이완제를 선택하여 혈역학적 안정성을 유지하는 것이 중요하다. 또한, 기도 확보가 어려운 환자의 경우 비디오 후두경이나 섬유내시경을 활용하여 기관 내 삽관을 신중하게 시행해야 하며, 필요시 각성 기관 내 삽관을 고려하여 안전한 기도 관리를 보장해야 한다. 마취 유도 후에는 기관 내 튜브의 위치를 철저히 확인하고, 환자의 폐포 환기를 유지하기 위해 최적의 호흡기 설정을 적용해야 한다. 이를 통해 수술 중 저산소혈증 및 호흡 부전의 위험을 최소화하고, 환자의 안전한 마취 관리를 달성할 수 있도록 해야 한다.

 

3. 마취 유지 및 혈역학적 관리

 

척추 측만증 수술은 보통 6시간 이상 소요되며, 일부 환자의 경우 12시간 이상 지속될 수도 있습니다. 장시간의 수술 동안 마취 깊이를 일정하게 유지하고 혈역학적 안정을 확보하는 것이 매우 중요합니다. 마취 유지 방법으로는 흡입 마취제(Inhalation An esthesia)와 완전정맥마취(TIVA, Total Intravenous Anesthesia)가 있으며, 환자의 특성과 신경 감시(Neuromonitoring) 여부에 따라 선택이 달라질 수 있습니다.
흡입 마취제로는 세보플루란(Sevoflurane)이 가장 널리 사용됩니다. 세보플루란은 혈역학적 안정성이 뛰어나며, 신경근 차단제의 효과를 강화하는 특징이 있어 근이완 유지가 중요한 척추 측만증 수술에서 유리합니다. 또한, 흡입 마취제는 정맥 마취제에 비해 마취 심도를 조절하기 용이하며, 빠른 농도 조절이 가능하다는 장점이 있습니다. 그러나 높은 농도로 사용할 경우 신경 감시 신호를 억제할 수 있어, 신경 모니터링이 필요한 경우 낮은 농도로 유지해야 합니다.
정맥 마취제 기반의 완전정맥마취(TIVA)는 주로 프로포폴(Propofol)과 레미펜타닐(Remifentanil)을 병용하여 사용합니다. 프로포폴은 뇌혈류를 감소시키고, 신경 감시(Neuromonitoring)에 영향을 미치지 않으며, 빠른 회복이 가능하다는 점에서 장점이 있습니다. 또한, 레미펜타닐은 강력한 진통 효과를 제공하면서도 반감기가 짧아 마취 종료 후 빠르게 대사됩니다. 이에 따라 신경 감시가 중요한 환자에게는 TIVA가 선호될 수 있습니다. 하지만 정맥 마취제만 사용할 경우 심혈관계 억제 효과가 강하게 나타날 수 있어, 저혈압 예방을 위한 혈역학적 관리가 필수적입니다.
장시간 수술 중에는 혈역학적 안정성 유지가 매우 중요합니다. 척추 교정 수술은 수술 도중 환자의 체위가 변화하면서 정맥 귀환량이 변동할 수 있으며, 수술 과정에서 대량 출혈이 발생할 가능성이 높습니다. 이를 방지하기 위해 저용량 노르에피네프린(Norepinephrine) 또는 페닐에프린(Phenylephrine)을 사용하여 평균 동맥압을 적절히 유지해야 합니다. 일반적으로 평균 동맥압을 65~75mmHg로 유지하는 것이 신경 보호 및 장기 기능 유지에 유리합니다. 또한, 체위 변경 시 발생할 수 있는 심혈관계 변화에 대비하여 지속적인 혈압 및 심박수 모니터링이 필요합니다.
장시간 수술에서는 저체온증 예방도 필수적입니다. 수술 중 저체온증은 대사율 저하, 혈액 응고 장애, 감염 위험 증가 등을 초래할 수 있으므로, 체온 유지 장치(Warming System)를 적극적으로 활용해야 합니다. 이를 위해 능동적 체온 유지 시스템(Active Warming System)을 사용하여 환자의 중심 체온이 36℃ 이하로 떨어지지 않도록 관리해야 합니다. 또한, 수액이나 수혈 시 따뜻한 용액을 사용하는 것이 저체온 예방에 도움이 됩니다.

척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

4. 마취 회복 및 수술 후 관리

 

수술이 종료되면 마취 회복 과정에서 신경학적 평가가 필수적으로 이루어져야 합니다. 척추 측만증 교정술은 신경 손상의 위험이 높은 수술이므로, 마취 회복 직후부터 환자의 신경 기능을 면밀히 관찰해야 합니다. 특히, 하지 마비, 감각 저하, 방광 및 장 기능 저하 등의 증상이 없는지 즉시 확인하는 것이 중요합니다. 이를 위해 환자가 자발적으로 움직일 수 있도록 빠른 마취 회복을 유도하며, 신경학적 검사가 가능한 수준으로 의식이 명확해질 때까지 면밀한 모니터링이 필요합니다.
기관 내 삽관 제거 시에는 혈압 및 심박수 조절이 매우 중요합니다. 마취에서 깨어나는 과정에서 카테콜아민(Catecholamine) 분비가 증가하면서 혈압이 급격히 상승할 수 있습니다. 이는 수술 부위 출혈을 유발할 수 있기 때문에, 펜타닐(Fentanyl) 또는 덱스메데토미딘(Dexmedetomidine)을 적절히 활용하여 부드럽게 제거하는 것이 좋습니다. 또한, 기관지 과민성이 있는 환자의 경우 기관지 경련(Bronchospasm) 예방을 위해 리도카인(Lidocaine) 정주를 고려할 수 있습니다.
수술 후 통증 관리도 매우 중요합니다. 척추 교정 수술 후에는 심한 통증이 동반될 수 있어, 통증 조절을 적절히 시행해야 합니다. 주로 경막 외 진통법(Epidural Analgesia) 또는 정맥 환자 조절 진통(PCA, Patient-Controlled Analgesia)이 사용됩니다. 그러나 과도한 진통제 사용은 호흡 억제를 유발할 수 있으므로, 적절한 용량을 설정하고 필요시 덱스메데토미딘(Dexmedetomidine)과 같은 부가적인 진정제(Sedative)를 함께 사용하여 진통 효과를 증진시키는 전략을 고려할 수 있습니다.
수술 후 혈압 조절도 매우 중요한 요소입니다. 장시간의 수술 과정에서 출혈이 많았던 경우, 저혈압이 발생할 가능성이 높으며, 이는 신장 및 뇌관류 감소를 초래할 수 있습니다. 반대로, 출혈이 심했던 환자는 수술 후 반사적으로 혈압이 상승할 위험이 높아, 필요시 항고혈압제(Esmolol, Nicardipine 등)를 활용하여 조절해야 합니다. 또한, 수술 후 뇌부종 예방을 위해 수액 관리가 중요하며, 필요시 만니톨(Mannitol)이나 하이퍼토닉 식염수를 투여할 수 있습니다.
수술 후 혈전 발생 예방도 필수적입니다. 척추 수술 후 환자는 장기간 움직임이 제한될 수 있으므로, 혈전 색전증(DVT, Deep Vein Thrombosis) 예방을 위해 저분자량 헤파린(LMWH, Low Molecular Weight Heparin) 사용을 고려해야 합니다. 또한, 조기 보행을 유도하고, 필요시 압박 스타킹(Compression Stocking) 또는 공기압박 장치(Intermittent Pneumatic Compression)를 활용하여 혈전 형성을 예방해야 합니다.
수술 후 환자의 안정적인 회복을 위해 중환자실(ICU) 또는 고도 감시 병동에서 일정 기간 동안 면밀한 감시가 필요합니다. 특히, 인공호흡기가 필요할 가능성이 높은 환자는 적절한 호흡 관리와 함께 수술 후 호흡 곤란 여부를 지속적으로 평가해야 합니다. 또한, 신경학적 평가를 반복적으로 시행하여 신경 손상 여부를 지속적으로 확인하는 것이 중요합니다.
척추 측만증 수술 후 마취 회복 및 수술 후 관리는 환자의 최종적인 예후를 결정하는 중요한 단계입니다. 따라서, 마취 관리뿐만 아니라 수술 후 혈역학적 안정성 유지, 신경학적 평가, 통증 관리, 혈전 예방 등 다각적인 접근이 필요하며, 이를 통해 환자의 빠른 회복과 최적의 수술 결과를 도출할 수 있습니다.

척추 측만증 수술에서의 마취: 장시간 수술 시 마취 전략

결론

 

척추 측만증 수술은 장시간 진행되며, 마취 관리가 복잡한 수술 중 하나입니다. 마취 전 평가에서 폐 기능 및 심혈관 상태를 면밀히 분석하고, 기도 관리 계획을 철저히 수립하는 것이 중요합니다. 또한, 마취 유지 과정에서 혈역학적 안정성을 유지하며, 신경 감시를 병행하여 신경 손상의 위험을 최소화해야 합니다. 수술 후에는 신경학적 평가와 호흡 관리를 철저히 시행하여 환자의 회복을 최적화하는 것이 필수적입니다. 척추 측만증 수술에서 마취 관리의 성공 여부는 환자의 안전과 수술 결과에 큰 영향을 미치므로, 체계적인 접근이 요구됩니다.