장기 이식 수술에서의 마취 관리 - 신장 이식편

장기 이식 수술에서의 마취 관리 - 신장 이식 편

신장 이식은 말기 신부전 환자에게 생명을 연장할 수 있는 중요한 치료법입니다. 수술 과정에서 마취는 환자의 안전을 보장하고 수술의 원활한 진행을 돕는 필수적인 요소입니다. 신장 이식 환자는 신기능 저하로 인해 체액과 전해질 균형, 혈압 조절이 어려운 경우가 많으며, 마취 중 이러한 요소를 철저히 관리해야 합니다. 또한, 면역억제제 사용으로 인해 감염 위험이 높아 마취 후 회복 과정에서도 세심한 주의가 필요합니다.

 

1. 신장 이식 환자의 생리학적 변화와 마취 관리의 기본 원칙

 

신장 이식 환자는 말기 신부전(End-Stage Renal Disease, ESRD)으로 인해 신장 기능이 거의 소실된 상태이며, 이는 환자의 전반적인 생리학적 상태에 큰 영향을 미칩니다. 신장 기능 저하는 체내 수분과 전해질 균형, 산-염기 조절, 조혈 기능, 심혈관계 건강 등에 변화를 초래하며, 이는 마취 관리에서 중요한 고려 요소가 됩니다.
만성 신장 질환 환자는 대사성 산증(Metabolic Acidosis), 고칼륨혈증(Hyperkalemia), 체액 과부하(Fluid Overload), 고인산혈증(Hyperphosphatemia) 등을 동반하는 경우가 많으며, 이러한 생리학적 변화는 마취 유도와 유지에 직접적인 영향을 미칩니다. 예를 들어, 고칼륨혈증이 심한 환자의 경우, 근이완제 중 석시닐콜린(Succinylcholine)의 사용이 금기됩니다. 이는 석시닐콜린이 탈분극성 근이완제로 작용하여 세포막에서 칼륨을 방출시키고, 이로 인해 심각한 부정맥이나 심정지가 발생할 위험이 있기 때문입니다. 대신 비탈분극성 근이완제인 로쿠로늄(Rocuronium)이나 벡쿠로늄(Vecuronium)이 선호됩니다.
또한, ESRD 환자는 혈액 내 요소질소(BUN)와 크레아티닌(Cr) 수치가 상승하며, 이는 중추신경계에 영향을 미쳐 의식 저하, 집중력 감소, 말초신경병증 등을 유발할 수 있습니다. 마취 시에는 이러한 신경학적 변화를 고려하여 신경근 차단제의 용량을 조절해야 하며, 마취 유도 시 프로포폴(Propofol)이나 에토미데이트(Etomidate)를 신중하게 선택해야 합니다.
체액 관리 역시 중요한 부분입니다. 신장 기능이 저하된 환자는 수분과 나트륨 배출 능력이 저하되어 있어, 체액 과부하로 인한 폐부종 위험이 높습니다. 따라서 마취 중 과도한 수액 투여를 피해야 하며, 중심정맥압(CVP)이나 폐동맥쐐기압(PAWP)을 지속적으로 모니터링하면서 적절한 수액량을 유지하는 것이 필수적입니다. 일반적으로 수술 중에는 크리스탈로이드 용액을 사용하지만, 과량 투여 시 폐부종을 유발할 수 있으므로 필요에 따라 콜로이드 용액이나 알부민을 활용하여 체액 균형을 맞춥니다.
혈압 조절 역시 중요한 요소입니다. ESRD 환자는 고혈압을 동반하는 경우가 많으며, 이는 심혈관계 위험을 증가시킵니다. 신장 이식 중에는 공여 신장에 적절한 관류압을 유지해야 하므로, 수술 중 혈압을 적절한 범위로 조절하는 것이 필수적입니다. 혈압이 너무 낮으면 공여 신장으로의 혈류가 감소하여 신장 기능이 저하될 수 있으며, 반대로 너무 높으면 출혈 위험이 증가할 수 있습니다. 일반적으로 마취 유지 중 혈압이 130/80 mmHg 이하로 유지되는 것이 이상적이며, 필요시 혈관확장제나 승압제를 조절하여 적절한 혈역학적 상태를 유지해야 합니다.

 

마취 관리 - 신장 이식편

2. 신장 이식 수술에서 마취 전 평가 및 준비

마취 전 평가는 환자의 전반적인 건강 상태를 면밀하게 확인하고, 신장 이식 수술 중 발생할 수 있는 합병증을 최소화하는 데 초점을 맞춥니다. 특히 신장 이식 환자는 기존의 신장 기능 저하로 인해 여러 장기 시스템에 영향을 받고 있으므로, 철저한 사전 평가가 필요합니다.
먼저, 신장 기능을 평가하기 위해 혈중 요소질소(BUN), 크레아티닌(Cr), 사구체여과율(GFR) 등의 수치를 확인해야 합니다. 환자의 신장 기능이 어느 정도 유지되고 있는지에 따라 마취제 선택이 달라질 수 있기 때문입니다. 또한, 전해질 불균형이 흔하기 때문에 칼륨(K), 나트륨(Na), 칼슘(Ca), 인(P) 등의 수치를 평가하여 마취 전 교정을 고려해야 합니다.
심혈관계 평가도 매우 중요합니다. ESRD 환자는 대개 고혈압, 관상동맥질환(CAD), 심부전 등의 위험을 가지고 있기 때문에, 심전도(EKG), 심초음파(Echocardiography), 심근 허혈 검사 등을 시행하여 심장 기능을 평가합니다. 만약 심부전이 동반된 경우, 마취 시 과도한 체액 부하를 피하고 혈역학적 변화를 최소화하는 것이 중요합니다.
호흡기계 평가에서는 환자의 폐 상태를 확인해야 합니다. ESRD 환자는 체액 과부하로 인해 폐부종 위험이 높으며, 장기간의 대사성 산증으로 인해 호흡 보상이 과활성화된 상태일 수 있습니다. 폐 기능 검사를 시행하고, 필요시 산소 치료나 호흡 재활 프로그램을 고려할 수 있습니다.
출혈 위험을 평가하기 위해 혈소판 수치, 프로트롬빈 시간(PT), 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 등을 확인하며, 필요 시 지혈제를 투여하여 출혈 위험을 최소화합니다. 신장 이식 환자는 혈액 투석을 시행하는 경우가 많으며, 항응고제 사용 여부에 따라 지혈 관리가 필요할 수 있습니다.
마취 전 약물 관리도 중요합니다. ESRD 환자는 항고혈압제, 항응고제, 인결합제, 조혈호르몬(Erythropoietin) 등을 복용하는 경우가 많으므로, 마취 전 약물 조정이 필요합니다. 특히, ACE 억제제나 ARB 계열의 항고혈압제는 수술 중 저혈압을 유발할 수 있으므로, 수술 당일 아침에는 투여를 중단하는 것이 일반적입니다.

장기 이식 수술에서의 마취 관리 - 신장 이식편

 

3. 신장 이식 수술의 마취 유도 및 유지

 

1) 마취 유도 (Induction)
마취 유도 시에는 환자의 혈압을 안정적으로 유지하는 것이 핵심입니다. 신장 기능이 저하된 환자는 체액 조절 기능이 감소하여 저혈압이나 체액 과부하가 쉽게 발생할 수 있으며, 이로 인해 신장 관류가 저하될 위험이 있습니다. 따라서 마취 유도 시 저혈압을 방지하고, 신장으로 가는 혈류를 보존할 수 있도록 약제를 신중하게 선택해야 합니다.
마취 유도제로는 프로포폴, 케타민, 에토미데이트가 사용될 수 있으며, 환자의 혈역학적 상태에 따라 적절한 약제를 선택해야 합니다. 프로포폴은 신장 기능에 미치는 영향이 적지만, 혈관 확장을 유발하여 저혈압을 초래할 수 있으므로 신장 이식 환자에서는 저용량으로 투여하는 것이 권장됩니다. 반면, 케타민은 교감신경을 자극하여 혈압을 유지하는 효과가 있어, 혈압 유지가 중요한 경우 선택할 수 있습니다. 하지만 케타민은 고혈압을 유발할 수 있어, 이미 혈압이 높은 환자에서는 주의해야 합니다. 에토미데이트는 혈역학적 안정성이 뛰어나 신부전 환자에서 유용하게 사용될 수 있으며, 특히 혈압 변동을 최소화하면서 마취를 유도해야 하는 환자에게 적합한 선택입니다.
근이완제 선택도 중요한 요소입니다. 석시닐콜린은 혈중 칼륨 농도를 증가시켜 고칼륨혈증을 유발할 수 있으므로, 신장 이식 환자에서는 사용을 피해야 합니다. 대신, 로쿠로늄과 시스아트라쿠리움이 선호되는데, 로쿠로늄은 신장 배설 비율이 낮아 비교적 안전하며, 시스아트라쿠리움은 호프만 제거(Hofmann elimination)라는 비효소적 분해 과정을 통해 신기능에 영향을 받지 않고 대사 되기 때문에 신부전 환자에게 적절한 선택입니다.
마취 유도 후 기관 내 삽관을 시행하며, 이 과정에서 적절한 산소 공급과 기계 환기 설정이 필수적입니다. 신장 기능이 저하된 환자는 대사성 산증을 동반하는 경우가 많으므로, 산-염기 균형을 맞추고, 과도한 이산화탄소 저류로 인해 산증이 심화되지 않도록 해야 합니다.

 

2) 마취 유지 (Maintenance)
마취 유지 단계에서는 신장 혈류를 보존하면서, 혈역학적 안정을 유지하는 것이 가장 중요한 목표입니다. 마취 유지 방법으로는 흡입 마취제 또는 정맥 마취제(TIVA)를 사용할 수 있으며, 각각의 특성을 고려하여 선택해야 합니다.
흡입 마취제로는 세보플루란과 데스플루란이 사용될 수 있습니다. 세보플루란은 신혈류 보존 효과가 있어 신장 이식 환자에서 선호되며, 비교적 안정적인 혈역학적 상태를 유지할 수 있습니다. 데스플루란은 신속한 마취 회복이 가능하지만, 교감신경 자극으로 인해 혈역학적 변동이 클 수 있어 신장 이식 환자에서는 신중하게 사용해야 합니다.
정맥 마취제(TIVA)로는 프로포폴과 레미펜타닐이 주로 사용됩니다. 프로포폴은 신배설이 거의 이루어지지 않아 신부전 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있지만, 과량 투여 시 저혈압을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 레미펜타닐은 간에서 빠르게 대사 되며, 신부전 환자에서도 축적되지 않아 안전한 선택입니다.
진통제 및 근이완제의 선택도 마취 유지에서 중요한 요소입니다. 펜타닐은 신장 기능에 미치는 영향이 적어 선호되는 진통제이며, 로쿠로늄과 시스아트라쿠리움은 적절한 용량 조절을 통해 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

마취 시 혈압 관리 - 신장 이식편

4. 수술 중 혈역학적 관리 및 수액 조절

 

1) 적절한 수액 요법
신장 이식 수술에서 수액 관리는 이식 신장의 기능을 최적화하는 데 중요한 역할을 합니다. 수술 중에는 적절한 혈류 공급을 유지하면서도 과도한 체액 과부하를 방지하는 것이 핵심입니다. 기본적인 수액 공급으로는 크리스탈로이드 용액(생리식염수, 락테이트 링거액)이 사용되며, 필요에 따라 교질액(알부민, 하이드록시에틸전분)을 추가로 투여할 수 있습니다. 다만, 교질액의 과도한 사용은 신장 부담을 증가시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

2) 혈압 및 소변량 모니터링

혈압 관리는 신장 이식 수술의 성공률에 큰 영향을 미칩니다. 저혈압이 발생하면 신장으로 가는 혈류가 감소하여 이식된 신장의 기능이 저하될 수 있으므로, 평균 동맥압(MAP)을 80~100mmHg 이상으로 유지해야 합니다. 이를 위해 필요시 혈관확장제 또는 승압제를 적절히 사용해야 합니다. 또한, 신이식 후 소변량이 적절히 배출되는지 지속적으로 모니터링하며, 소변량이 감소하는 경우 신기능 저하 가능성을 고려하여 즉각적인 대응이 필요합니다.

 

5. 마취 회복 및 수술 후 관리

 

1) 마취 회복 (Emergence)
마취 회복 과정에서는 혈역학적 안정성을 유지하면서 이식 신장의 초기 기능을 보호하는 것이 중요합니다. 근이완제 길항제를 투여할 때 신기능 저하를 고려하여 용량을 조절해야 하며, 마취에서 회복된 후 즉시 소변이 배출되는지 확인해야 합니다. 신이식 후 소변량이 감소하면 신기능 저하 가능성을 고려하여 적극적인 치료가 필요합니다.

 

2) 통증 관리 및 면역억제제 조절
수술 후 통증 관리는 환자의 회복에 중요한 요소이며, 신장 기능에 영향을 주지 않는 진통제를 선택해야 합니다. 아세트아미노펜과 펜타닐은 신장 부담이 적어 선호되지만, NSAIDs(비스테로이드성 소염진통제)는 신혈류를 감소시켜 신이식 환자에서는 피해야 합니다. 또한, 면역억제제를 적절히 조절하여 신장 거부 반응을 예방해야 하며, 면역억제제 사용으로 감염 위험이 높아질 수 있으므로 예방적 항생제 투여가 필요합니다.

 

3) 감염 예방 및 혈압 조절
신장 이식 환자는 면역억제제 사용으로 인해 감염 위험이 증가하므로, 철저한 감염 예방 조치가 필요합니다. 또한, 수술 후 급격한 혈압 변동을 방지하며, 신이식 후 고혈압이 지속될 경우 적절한 혈압 조절제를 사용하여 신장 보호를 최우선으로 고려해야 합니다.

이처럼 신장 이식 수술에서 마취 유도, 유지, 혈역학적 관리, 수술 후 관리는 철저한 계획과 지속적인 모니터링이 필요하며, 이를 통해 환자의 안전과 이식 신장의 기능을 최적화할 수 있습니다.

 

결론

 

신장 이식 수술에서의 마취 관리는 환자의 생리적 변화를 면밀히 모니터링하고, 신장 기능을 보호하는 것이 핵심입니다. 수술 전 평가부터 수술 중 마취 유지, 수술 후 관리까지 철저한 접근이 필요하며, 이를 통해 신이식의 성공률을 높이고 환자의 회복을 촉진할 수 있습니다.