복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 관리

복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 관리

 

1. 마취 전 평가 및 준비

 

복막 투석 및 혈액 투석을 받고 있는 만성 신부전 환자는 마취 전 평가 단계에서부터 비신장질환 환자와는 확연히 다른 접근이 필요합니다. 이들은 체액 조절 능력, 전해질 항상성, 약물 대사 및 배설 능력이 모두 저하된 상태이기 때문에, 전신마취 또는 부위마취를 시행하기 전 신중한 사전 검토와 교정이 필수적입니다. 마취과 전문의는 해당 환자의 최근 투석 이력, 체중 변화, 요량, 전해질 수치, 심혈관계 상태, 빈혈 여부 등을 종합적으로 검토한 뒤 마취 계획을 수립해야 합니다. 특히 체액 상태에 대한 평가는 매우 중요합니다. 혈액 투석 환자는 투석 직후 저혈량 상태가 될 수 있으며, 이는 마취 유도 시 저혈압을 유발할 수 있습니다. 반대로 투석을 오랫동안 시행하지 않은 상태에서는 체액 과부하로 인해 폐부종이 발생하거나, 고혈압 및 심장 기능 저하가 나타날 수 있습니다. 따라서 수술 예정일 기준 최근 투석 시기와 투석 전후 체중 변화, 임상적 부종 여부 등을 반드시 확인해야 하며, 수액 조절이 필요한 경우 수술 전에 혈액투석을 추가로 시행하거나, 수분 제한을 고려해야 합니다. 전해질 이상 중에서는 특히 고칼륨혈증에 대한 주의가 필요합니다. 고칼륨혈증은 부정맥, 심정지 등의 심각한 심장 합병증으로 이어질 수 있으며, 마취 유도 직후 근이완제 투여 시 칼륨이 더 증가할 수 있기 때문에, 마취 전 혈중 칼륨 농도(K+)를 반드시 확인해야 합니다. 일반적으로 칼륨 수치가 5.5 mEq/L 이상일 경우 응급 투석이 필요할 수 있으며, 수술 전 전해질 조절 없이 마취를 진행하는 것은 매우 위험할 수 있습니다. 이 외에도 저칼슘혈증, 고인산혈증, 대사성 산증 등의 전해질 이상 여부도 함께 확인해야 하며, 필요시 내과 전문의와 협의하여 안정화한 후 수술을 진행해야 합니다. 

심혈관계에 대한 평가는 필수적인 과정입니다. 만성 신부전 환자는 장기간 고혈압, 동맥경화, 이차성 부갑상선기능항진증 등에 노출되어 있기 때문에, 좌심실 비대, 관상동맥질환, 울혈성 심부전 등의 심장 질환이 흔하게 동반됩니다. 이러한 병력은 마취 유도 및 수술 중 혈역학적 불안정의 주요 원인이 될 수 있으므로, 반드시 사전에 심전도, 심초음파 등을 통해 심기능을 평가해야 합니다. 특히 심박출률이 저하되어 있거나, 부정맥 병력이 있는 환자는 수술 중 정밀한 심전도 감시 및 혈압 관리가 요구되며, 필요시 중심정맥압 측정이나 동맥라인 삽입을 통해 정확한 순환량 조절이 이루어져야 합니다. 복막 투석 환자는 복부에 지속적으로 카테터가 삽입되어 있고, 복강 내에 투석액이 존재할 수 있으므로, 복강 내압 상승이나 감염에 대한 위험을 사전에 차단해야 합니다. 대부분의 경우 수술 당일 아침에는 복막 내 투석액을 완전히 배액 하여 복강 내 공간을 확보하고, 복부 팽만을 줄인 상태에서 수술을 진행합니다. 수술 중 카테터 손상이 발생하지 않도록 외과적 접근 시 주의가 필요하며, 복부 수술의 경우 복막염 발생 가능성을 고려하여 무균술을 철저히 지켜야 합니다. 

빈혈 역시 이들 환자에서 흔히 동반되는 문제로, Erythropoietin 저하 및 철 결핍에 의해 만성적으로 헤모글로빈 수치가 감소되어 있는 경우가 많습니다. 마취 전 혈액검사를 통해 헤모글로빈 수치를 확인하고, 수술 중 출혈 가능성에 대비하여 필요한 경우 적절한 적혈구 수혈계획을 수립해야 합니다. 일반적으로 헤모글로빈 수치가 8g/dL 이하인 경우에는 마취 전 수혈을 고려하게 되며, 환자의 심혈관 질환 여부에 따라 수혈 기준을 보다 높게 설정할 수도 있습니다.
이처럼 복막 투석 및 혈액 투석 환자에 대한 마취 전 평가는 단순히 기초 검사 결과를 보는 것이 아닌, 환자의 신장 상태, 최근 투석 이력, 심혈관계 기능, 전해질 및 체액 균형, 동반 질환 등을 종합적으로 분석하는 복합적인 과정입니다. 이 과정을 철저히 이행함으로써, 마취 중 및 수술 후 발생할 수 있는 합병증을 효과적으로 예방할 수 있으며, 환자의 안전을 최우선으로 고려한 마취 관리가 가능해집니다.

복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 관리

2. 마취 유도 및 유지 전략

 

복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 유도는 일반 환자와 달리 신장 기능 저하에 따른 약물의 약동학 변화와 체액 상태, 전해질 이상을 고려하여 섬세하게 접근해야 합니다. 특히, 투석 환자의 경우 체내 축적된 요독 물질로 인해 약물 감수성이 변화할 수 있으며, 심혈관계의 취약성으로 인해 유도 시 저혈압 등의 부작용이 쉽게 발생할 수 있으므로 마취 약제 선택과 투여 속도를 신중히 조절해야 합니다.

마취 유도 시 가장 널리 사용되는 약제인 프로포폴은 대사와 배설이 간 및 폐를 통해 이루어지기 때문에 신장 기능 저하 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다. 하지만 심한 저혈량 상태나 심기능 저하가 동반된 환자에서는 심혈관 억제 효과가 과도하게 나타날 수 있으므로, 저용량으로 시작하여 천천히 투여하는 방식이 권장됩니다. 프로포폴 사용이 어려운 경우, 혈역학적 안정성이 우수한 에토미데이트가 대안으로 사용되며, 특히 심기능이 저하된 환자에서 유용합니다.

근이완제 선택도 마취 유도 과정에서 매우 중요합니다. 로쿠로늄은 간과 신장을 통해 배설되므로 신부전 환자에서 작용 시간이 연장될 수 있으며, 이에 따른 모니터링이 필수적입니다. 반면, Cisatracurium 호프만 분해와 비효소적 분해 경로를 통해 대사 되기 때문에 신장 기능에 영향을 받지 않아, 만성 신부전 환자에서 우선적으로 선택됩니다. 또한, 근이완제의 효과를 평가하기 위해 Peripheral nerve stimulator를 사용한 신경근차단 모니터링을 적극 활용하는 것이 바람직합니다.

마취 유지에 있어서는 전신마취와 국소마취를 병행한 혼합 마취가 체액 및 혈역학적 안정을 도모하는 데 유리할 수 있습니다. 흡입 마취제 중에서는 세보플루란이 신장 독성이 적고, 조절이 용이하여 자주 사용됩니다. 이소플루란은 저혈압 발생 위험이 낮고, 관류 유지에 유리하여 혈역학적 변동이 적은 장점이 있습니다. 정맥마취의 경우, 프로포폴 기반의 Total Intravenous Anesthesia는 뇌압 상승의 위험이 적고, 회복이 빠르며, 약물 축적이 적은 편입니다. 그러나 혈역학적 상태와 수분 섭취 제한을 고려하여 수액량을 최소화하면서 주의 깊게 투여해야 합니다.

마취 유지 중에는 반드시 침습적 혈압 측정인 동맥압 감시를 통해 지속적인 혈압 감시가 이루어져야 하며, 투석 후 저혈량 상태인 환자에서는 저혈압 발생 시 즉시 대응할 수 있도록 혈관수축제(노르에피네프린, 페닐에프린 등)를 준비해 두는 것이 중요합니다. 특히 혈액 투석 직후 수술을 시행하는 경우 저혈량 상태로 인해 전신 순환이 불안정해질 수 있으므로, 수액 공급과 혈압 유지 전략을 사전에 계획하는 것이 필요합니다. 반대로, 투석 전 상태의 환자에서는 체액 과다로 인한 폐부종이나 고혈압 발생 가능성이 높아, 이뇨제 사용이나 마취 심도 조절로 정교한 관리가 요구됩니다.

이러한 마취 유지 전략은 수술 종류, 환자의 기존 질환, 투석 시기 및 빈도 등 다양한 변수에 따라 달라지므로, 마취 전 단계에서 투석의 종류와 일시, 환자의 평소 혈압 범위와 체액 상태를 충분히 파악하는 것이 필수적입니다. 또한, 전해질 이상, 특히 고칼륨혈증의 발생 가능성을 항상 염두에 두고, 마취 중 심전도 변화를 면밀히 관찰하며 필요시 적절한 응급약물 투여 준비도 병행해야 합니다.

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3. 마취 유지 및 혈역학적 관리

 

복막 투석 및 혈액 투석 환자에서 마취 유지는 단순한 의식 소실의 지속만이 아닌, 혈역학적 안정성 유지와 체액 및 전해질 균형의 정밀한 조절이 동반되어야 합니다. 이들 환자는 일반적인 수술 환자보다 훨씬 더 쉽게 혈압이 불안정해지고, 약물의 대사 및 배설이 지연되며, 수술 중 체액 변동에 민감하게 반응하기 때문에, 마취 유지 단계에서 더욱 면밀한 주의가 요구됩니다.

우선 마취 유지 약제 선택은 신장 기능에 의존하지 않는 약물이 우선되어야 합니다. 흡입 마취제 중에서는 세보플루란과 이소플루란이 대표적으로 사용되며, 이들은 간에서 주로 대사 되고 소량만 신장을 통해 배설되므로 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다. 특히 세보플루란은 회복이 빠르고 자극이 적어 신부전 환자에서 선호되지만, 일부 상황에서는 불화화합물 생성 가능성이 있어, 신기능이 극도로 저하된 환자에게는 짧은 시간 동안 최소농도로 사용하는 것이 권장됩니다.

정맥 마취제의 경우, 프로포폴 기반의 Total Intravenous Anesthesia는 약물의 대사 경로가 주로 간이기 때문에 신부전 환자에서도 널리 사용됩니다. 그러나 Total Intravenous Anesthesia는 정맥 내 수액량과 함께 투여되기 때문에, 체액 과부하 위험이 있는 환자에서는 수액 관리에 더욱 신중해야 합니다. 지속적으로 체중 증가, 중심정맥압, 요량, 말초 부종 등을 평가하며 정밀하게 수액량을 조절하는 것이 중요합니다.

혈역학적 관리는 마취 유지 중 가장 중요한 요소 중 하나입니다. 혈액 투석 환자의 경우 투석 직후에는 저혈량성 저혈압의 위험이 있으며, 반대로 투석을 오랫동안 시행하지 않은 경우에는 체액 과잉으로 인한 고혈압이 나타날 수 있습니다. 이에 따라 수술 중 혈압 변동을 예측하고 이에 맞는 약물 전략을 수립해야 합니다. 저혈압이 발생할 경우에는 Phenylephrine이나 Norepinephrine 등의 혈관수축제를 사용하여 혈압을 안정화할 수 있습니다. 한편, 고혈압이 우려될 경우에는 Esmolol, Labetalol, Nitroprusside 등의 약제를 선택적으로 사용하여 심혈관계 부담을 최소화합니다.

수술 중 전해질 이상 관리도 매우 중요합니다. 고칼륨혈증은 마취 중 심각한 부정맥을 유발할 수 있으며, 특히 근이완제의 투여나 조직 손상, 대사성 산증 등의 요인으로 인해 수술 중 혈중 칼륨 농도가 급격히 상승할 수 있습니다. 이러한 위험을 방지하기 위해, 수술 전 혈중 칼륨 농도를 반드시 확인하고, 마취 중에도 주기적으로 재측정하며 상태를 평가해야 합니다. 고칼륨이 확인될 경우에는 인슐린-포도당 정맥 주입, 칼슘 글루코네이트 투여, 또는 비상 혈액 투석 등의 방법을 활용하여 신속하게 조절해야 합니다.

또한, 산-염기 균형 관리도 간과할 수 없습니다. 만성 신부전 환자에서는 대사성 산증이 흔하며, 이는 호흡성 보상, 심장 기능 저하, 약물 감수성 증가 등 여러 생리적 변화를 유발합니다. 따라서 수술 중 동맥혈 가스 분석을 정기적으로 시행하고, 필요시 중탄산나트륨 투여로 산증을 교정하는 것이 필요합니다. 단, 과도한 중탄산 투여는 체액 과다, 나트륨 증가 및 이산화탄소 생성 증가로 인해 오히려 상태를 악화시킬 수 있으므로, 적절한 용량과 투여 속도 조절이 중요합니다.

수술 중 투여되는 수액 또한 신중히 선택해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에서는 칼륨이 포함된 수액은 사용을 피하고, 가능한 한 정제된 수액(예: Normal Saline, Plasmalyte)을 사용합니다. 과도한 수액 공급은 폐부종을 초래할 수 있으므로, 수술 중 이뇨제를 병행 투여하거나, 중심정맥압등의 침습적 모니터링을 통해 정확한 체액 조절이 이뤄져야 합니다.

마지막으로, 투석 환자에서 마취 유지 중 체온 관리도 중요합니다. 저체온은 약물 대사를 더디게 하고, 심장 부정맥 및 면역 기능 저하를 유발할 수 있습니다. 혈액 투석 환자의 경우 수술 중 지속적인 적정 체온 유지를 위해 워밍 블랭킷, 워밍 플루이드 등을 적극적으로 활용해야 하며, 이는 마취 회복 속도를 높이고 합병증 발생률을 줄이는 데 기여합니다.

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4. 마취 회복 및 투석 재개 시기

 

신장 기능이 저하된 환자에게서 마취 회복은 단순히 의식이 돌아오는 것 이상의 의미를 갖습니다. 마취 약물의 대사와 배설이 지연될 수 있기 때문에, 약물 효과가 예측보다 길어질 가능성이 있으며 이는 회복 지연 및 합병증으로 이어질 수 있습니다. 따라서 회복기의 전반적인 모니터링이 무엇보다 중요하며, 특히 약물의 축적에 따른 호흡억제, 의식 저하, 혈역학적 불안정성 등에 주의를 기울여야 합니다.

마취에서 회복된 직후에는 통증 조절, 전해질 이상 교정, 수액 균형 회복, 투석 재개 시기 등을 종합적으로 고려한 맞춤형 관리가 필요합니다. 우선 통증 조절은 신장 기능을 고려하여 신중히 접근해야 하며, 신장에서 배설되는 활성 대사산물을 생성하지 않는 약물 위주로 선택하는 것이 바람직합니다. 펜타닐이나 레미펜타닐은 짧은 작용 시간과 비교적 안전한 대사 경로 덕분에 신부전 환자에서 자주 사용됩니다. 그러나 이들 약물조차도 반복 투여 시 축적 가능성이 존재하므로, 투여 간격 및 용량 조절이 필요합니다.

또한, 마취 회복 직후에는 전해질 이상 및 산염기 불균형을 교정해야 합니다. 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 산증 등은 마취 중 또는 수술 중 악화될 수 있으며, 회복 과정에서도 지속적으로 관찰하고 필요시 빠르게 교정해야 합니다. 심전도를 통한 연속적 감시는 고칼륨혈증에 의한 부정맥을 조기에 발견하고 대응할 수 있게 해 줍니다.

수술 후 투석 재개 시기는 환자의 상태와 수술 종류, 출혈량, 수액 투여량 등에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 혈액 투석 환자의 경우 수술 후 24~48시간 이내에 투석을 재개하는 것이 일반적이나, 수술 부위의 출혈 위험이 높을 경우 투석 시 항응고제 사용을 최소화하거나 항응고제를 사용하지 않는 방법을 고려해야 합니다. 출혈 위험이 낮고 체액 과부하 상태가 우려될 경우 조기 투석을 통해 이뇨제 사용을 줄이고, 수분 및 전해질 균형을 효과적으로 회복할 수 있습니다.

복막 투석 환자의 경우에는 복막 내 압력이 수술 부위에 부담을 줄 수 있으므로, 수술 후 일정 기간 동안 복막 투석을 중단하는 것이 권장됩니다. 이 시기 동안에는 일시적으로 혈액 투석으로 전환하여 체내 노폐물 제거와 체액 조절을 시행합니다. 복막 투석을 다시 시작할 때는 낮은 주입량부터 천천히 시작하여, 복강 내 압력 증가로 인한 상처 부위 파열 또는 감염 위험을 최소화해야 합니다. 특히 복부 수술을 받은 환자의 경우, 상처 치유 상태를 주기적으로 평가한 후 투석 재개 시점을 결정해야 합니다.

마지막으로, 회복기 동안 감염 예방도 중요한 과제입니다. 투석 환자는 면역력이 저하되어 있으며, 중심정맥관, 복막 카테터, 기관 내 삽관 등 감염 경로가 많기 때문에, 철저한 무균 관리와 조기 감염 징후에 대한 관찰이 필수적입니다. 항생제 사용 시에도 신장 기능에 따라 용량을 조절해야 하며, 항생제의 독성 여부와 투석 제거율을 함께 고려해야 안전한 치료가 가능합니다.

 

결론

 

복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 관리는 단순히 마취 약제를 조절하는 것을 넘어, 신장 기능 저하에 따른 전신적 변화를 종합적으로 이해하고 반영하는 것이 핵심입니다. 체액 조절, 전해질 균형, 심혈관계 안정성, 약물의 대사 및 배설 경로까지 모두 고려하여 마취 계획을 수립해야 하며, 각 단계에서의 세심한 접근이 수술 예후에 직접적인 영향을 미칩니다.

마취 전 단계에서는 체액 상태, 심혈관계 평가, 전해질 수치 확인과 같은 철저한 준비가 필요하며, 마취 유도 시에는 호프만 제거 경로를 가진 약물의 선택, 폐부종 예방을 위한 적절한 기도 관리가 요구됩니다. 마취 유지 중에는 혈역학적 모니터링과 안정성 확보, 약물 누적 방지, 그리고 전해질 변동에 대한 적극적 대처가 중요합니다. 수술 후에는 약물 대사 지연, 호흡 저하, 전해질 불균형, 체액 불균형 등 여러 위험 요소를 신속히 인지하고 관리하며, 적절한 시점의 투석 재개와 감염 예방 전략을 함께 수행해야 합니다.

복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취 관리

결국, 복막 투석 및 혈액 투석 환자의 마취는 신장 기능 저하라는 기저 질환을 중심에 두고, 전신 상태를 통합적으로 관리하는 고도의 협진 과정이라 할 수 있습니다. 마취과, 신장내과, 수술팀 간의 긴밀한 협력과 경험이 수반될 때, 환자의 안전과 회복을 극대화할 수 있으며, 이는 환자의 삶의 질 향상으로도 이어질 것입니다.