다발성 외상 및 응급수술 시 마취 관리

외상 환자의 마취 관리: 다발성 외상 및 응급수술 시 마취 관리

 

다발성 외상을 입은 환자는 응급 상황에서 신속한 진단과 치료가 필수적이며, 특히 마취 관리가 환자의 생존과 직결됩니다. 외상 환자의 상태는 급격하게 변할 수 있기 때문에, 마취과 의사는 빠르고 적절한 대응이 요구됩니다. 본 글에서는 다발성 외상 환자의 마취 전략을 체계적으로 분석하고, 응급 수술 시 마취 관리 방법에 대해 설명하겠습니다.

 

1. 외상 환자의 생리학적 변화와 마취의 기본 원칙

외상 환자는 다양한 신체 손상을 입을 가능성이 높으며, 이러한 손상은 신체의 여러 시스템에 급격한 변화를 초래할 수 있습니다. 마취과 의사는 환자의 생리학적 변화를 신속하게 파악하고, 이를 기반으로 적절한 마취 전략을 수립해야 합니다. 외상 환자의 생리학적 변화는 크게 기도 및 호흡계, 순환계, 신경계, 혈액학적 시스템, 체온 조절 및 대사 변화로 나누어 살펴볼 수 있습니다.

1-1. 기도 및 호흡계 변화
외상 환자는 기도 손상 및 호흡 부전의 위험이 크기 때문에 신속한 기도 확보와 호흡 관리가 필수적입니다. 특히 경추 손상이 의심되는 환자는 무리한 자세 변경이 치명적일 수 있으므로, 머리를 과도하게 뒤로 젖히지 않으면서 턱을 들어 올리는 방법을 고려해야 합니다. 기도 확보 시에는 신속순차삽관(RSI, Rapid Sequence Intubation) 기법이 흔히 사용됩니다. 이 과정에서는 빠른 마취 유도 후 근이완제를 투여하여 기관 삽관을 시행합니다. RSI는 흡인 위험을 줄이면서도 신속한 기도 확보가 가능하다는 장점이 있습니다. 그러나 심한 저산소증이 있는 환자에게는 산소 공급을 충분히 하면서 신중하게 시행해야 합니다. 또한 기흉, 혈흉, 폐좌상과 같은 흉부 외상이 동반될 경우 호흡 기능이 급격히 악화될 수 있습니다. 이러한 환자는 기관 삽관 후 기계환기를 적용할 때, 높은 호흡 곤란을 유발할 가능성이 있으므로 저용량 환기 전략(low tidal volume ventilation)을 고려해야 합니다.

 

1-2. 순환계 변화
다발성 외상을 입은 환자는 출혈성 쇼크의 위험이 높으며, 이로 인해 저혈압과 조직 관류 저하가 발생할 수 있습니다. 혈압이 급격히 떨어지면 주요 장기로 가는 혈류가 감소하여 허혈성 손상이 유발될 수 있으므로, 조기 혈역학적 안정화가 필수적입니다. 출혈이 심한 경우 신속하게 수액 및 혈액 제제를 투여하여 혈압을 유지해야 합니다. 그러나 과도한 수액 투여는 삼투압 변화 및 조직 부종을 유발할 수 있으므로, 적절한 수액 균형을 유지하는 것이 중요합니다. 수액 치료 시에는 등장성 결정질액(NaCl, Ringer’s lactate)을 우선적으로 사용하며, 심한 출혈이 지속될 경우 혈액 성분 수혈을 병행해야 합니다. 또한 외상 환자의 순환계 관리를 위해 혈압 유지뿐만 아니라 산소 공급도 중요합니다. 출혈로 인해 조직 산소 전달이 감소하므로, 혈중 산소포화도(SpO₂)를 지속적으로 모니터링하며 적절한 산소 공급을 시행해야 합니다. 필요한 경우 혈압 상승을 위해 바소프레서(vasopressor)를 사용하기도 하지만, 혈관 수축으로 인해 말초 조직의 혈류 감소를 초래할 수 있어 신중하게 투여해야 합니다.

 

다발성 외상 및 응급수술 시 마취 관리

1-3. 신경계 변화
두부 외상이 동반된 경우에는 두개내압 상승(increased intracranial pressure, ICP)을 고려해야 합니다. 두개내압이 증가하면 뇌 조직이 압박을 받아 뇌허혈이 발생할 수 있으며, 심한 경우 뇌 탈출(herniation)로 이어질 위험이 있습니다. 따라서 신경계 손상이 의심되는 환자는 두개내압을 낮추는 방향으로 마취를 진행해야 합니다. 마취 유도 시에는 두개내압 상승을 유발할 수 있는 약물(예: 케타민)의 사용을 피하고, 대신 프로포폴(propofol) 또는 에토미데이트(etomidate)와 같은 뇌 보호 효과가 있는 약물을 선택하는 것이 좋습니다. 또한 기계환기 적용 시 저탄산혈증(hypocapnia)이 발생하지 않도록 주의해야 합니다. 과도한 저탄산혈증은 뇌혈관 수축을 유발하여 뇌혈류를 감소시킬 수 있습니다. 뇌 손상이 의심되는 경우 마취 회복 과정에서 신경학적 평가가 중요합니다. 환자가 자발적으로 호흡하고 의식을 회복할 수 있도록 마취 심도를 조절하며, 필요시 신경과 협진을 통해 추가적인 검사를 진행해야 합니다.

 

1-4. 혈액학적 변화
외상 환자는 다량의 출혈로 인해 응고 장애(coagulopathy)가 발생할 위험이 있습니다. 출혈이 지속되면 응고 인자가 소모되면서 지혈이 어렵고, 과도한 출혈로 인해 생명을 위협하는 상황이 발생할 수 있습니다. 따라서 응고 장애가 의심되는 경우 혈액응고 검사(PT, aPTT, INR, Fibrinogen, D-dimer 등)를 시행하여 응고 상태를 평가하고, 필요시 혈액 제제를 투여해야 합니다. 출혈이 심한 경우 손상 통제 수술(damage control surgery)이 필요할 수 있으며, 이 과정에서 대량 수혈 프로토콜(massive transfusion protocol, MTP)이 시행됩니다. 대량 수혈이 필요한 환자는 적혈구, 신선동결혈장(FFP), 혈소판을 균형 있게 투여하여 혈액응고 능력을 유지하는 것이 중요합니다.

 

1-5. 체온 조절 및 대사 변화
외상 환자는 저체온증(hypothermia)에 취약하며, 저체온증이 발생하면 혈액 응고 장애 및 대사 산증이 심화될 수 있습니다. 체온이 낮아지면 응고 인자의 활성도가 감소하여 출혈 위험이 증가하며, 조직 대사가 저하되어 회복이 지연될 수 있습니다. 마취 관리 중에는 적극적인 체온 유지 전략이 필요합니다. 이를 위해 가온 장비(forced-air warming device)를 사용하여 체온을 유지하며, 수액이나 혈액을 투여할 때는 가온된 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 또한, 외상 환자는 고탄산혈증(hypercapnia) 및 대사성 산증(metabolic acidosis)이 발생할 위험이 높습니다. 조직 저산소증으로 인해 산소 소비량이 증가하고, 이에 따라 젖산(lactate) 축적이 증가하면서 대사성 산증이 심화될 수 있습니다. 대사성 산증이 발생하면 혈압 유지가 어려워지고 심박출량이 감소할 수 있으므로, 적절한 기계환기 및 수액 관리를 통해 산-염기 균형을 맞추는 것이 중요합니다.

 

2. 외상 환자의 마취 전 평가 및 준비

외상 환자의 마취 관리는 신속하고 체계적인 평가를 바탕으로 이루어져야 합니다. 응급 상황에서는 빠르고 정확한 평가가 필수적이며, 이를 위해 Primary Survey(1차 평가)와 Secondary Survey(2차 평가)를 시행하여 환자의 상태를 신속하게 파악해야 합니다. 마취과 의사는 환자의 기도 확보, 호흡 상태, 순환 상태, 신경학적 상태, 체온 및 전신 상태를 종합적으로 평가한 후, 이를 바탕으로 적절한 마취 계획을 수립해야 합니다. 응급 상황에서는 시간이 가장 중요한 요소이므로, 신속하면서도 철저한 접근이 필요합니다.

 

2-1. 1차 평가 (Primary Survey)
1차 평가는 환자의 생명을 위협하는 손상을 신속하게 파악하고 즉각적인 처치를 시행하는 과정입니다. ABCDE 접근법을 활용하여 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation), 신경학적 상태(Disability), 전신 노출(Exposure) 순으로 평가를 진행해야 합니다. 각 단계에서 생명을 위협할 수 있는 문제를 확인하고, 이를 즉각적으로 해결하는 것이 가장 중요합니다.

 

(1) A (Airway): 기도 확보
외상 환자는 기도 폐색의 위험이 높으므로 기도 개방 여부를 신속히 평가하고, 필요시 기도 확보를 위한 처치를 시행해야 합니다. 특히 경추 손상이 의심되는 환자는 경추를 보호하면서 기도를 확보해야 하므로, 무리한 자세 변경을 피하고 턱 밀기(Jaw thrust maneuver) 기법을 활용하는 것이 중요합니다. 기도 확보가 어려운 경우 고유량 비강 산소 치료(High-Flow Nasal Cannula, HFNC)나 비강도관을 활용한 산소 공급을 고려할 수 있으며, 저산소증이 심한 경우에는 기관 내 삽관을 신속하게 시행해야 합니다. 기관 삽관 시에는 신속순차삽관(Rapid Sequence Intubation, RSI) 기법을 사용하여 흡인 위험을 줄이고, 기도를 효과적으로 유지할 수 있도록 해야 합니다.

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(2) B (Breathing): 호흡 상태 평가
호흡 상태는 환자의 생존과 직결되는 요소이므로, 산소 포화도(SpO₂), 호흡수, 호흡음, 흉부 움직임 등을 신속하게 평가해야 합니다. 외상 환자의 경우 긴장성 기흉, 개방성 기흉, 혈흉, 폐좌상과 같은 흉부 외상이 흔하게 동반될 수 있으며, 이러한 손상은 급격한 저산소증과 호흡부전을 초래할 수 있습니다. 긴장성 기흉이 의심되는 경우에는 응급 감압술(Needle decompression)을 시행해야 하며, 이후 흉관 삽입(Chest tube insertion)을 통해 지속적인 흉강 내 압력 조절이 필요합니다. 또한, 환자가 심한 저산소증을 보일 경우 양압환기(Positive Pressure Ventilation) 및 기계환기(Mechanical Ventilation)를 적용하여 폐포 환기를 유지하는 것이 중요합니다.

 

(3) C (Circulation): 순환 상태 평가
출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)는 다발성 외상 환자에서 가장 흔한 사망 원인 중 하나이므로, 신속한 순환 평가 및 혈역학적 안정화가 필요합니다. 순환 상태를 평가할 때는 혈압, 심박수, 중심정맥압(CVP), 피부 관류 상태 등을 종합적으로 고려해야 합니다. 저혈량성 쇼크가 의심되는 경우 신속한 수액 공급과 혈액 제제 투여를 통해 혈역학적 안정을 도모해야 합니다. 수액 치료 시에는 출혈성 쇼크의 단계(Stage I~IV)를 고려하여 적절한 수액 종류 및 용량을 결정해야 합니다. 초기에는 등장성 결정질액(예: Ringer’s lactate, Normal saline)을 사용하여 혈액량을 보충하며, 출혈이 심한 경우 대량 수혈 프로토콜(Massive Transfusion Protocol, MTP)을 시행해야 합니다. 이때 1:1:1 비율(적혈구: 신선동결혈장: 혈소판)을 유지하는 것이 출혈 관리에 효과적입니다.

 

(4) D (Disability): 신경학적 평가
외상 환자의 신경학적 상태는 Glasgow Coma Scale(GCS)을 활용하여 신속하게 평가해야 합니다. GCS 점수가 낮을수록 중증 뇌손상의 가능성이 높으며, GCS ≤ 8인 경우 기도 반사가 저하될 가능성이 있으므로 기관 삽관을 고려해야 합니다. 두부 외상이 의심되는 경우에는 두개내압 상승을 방지하기 위한 치료가 필요합니다. 두개내압을 낮추기 위해 머리를 30도 상승시키고, 필요시 삼투성이뇨제(예: 만니톨, 하이퍼토닉 살린)를 투여할 수 있습니다. 또한, 저산소증과 고탄산혈증이 두개내압 상승을 악화시킬 수 있으므로, 적절한 기계환기 전략을 통해 정상탄산혈증(normocapnia)을 유지하는 것이 중요합니다.

 

(5) E (Exposure): 전신 평가 및 체온 유지
외상 환자는 다발성 손상을 입었을 가능성이 높으므로, 전신을 철저히 평가하여 놓치는 손상이 없도록 해야 합니다. 이를 위해 환자의 옷을 제거하고 전신 촉진 및 시진을 시행해야 하며, 추가적인 손상이 있는지 확인해야 합니다. 또한, 저체온증이 발생하면 응고 장애 및 대사 산증이 악화될 수 있으므로, 적극적인 체온 유지 전략이 필요합니다. 환자를 따뜻한 담요로 덮고, 가온 장비를 활용하며, 따뜻한 수액 및 혈액을 투여하는 것이 효과적입니다.

 

2-2. 2차 평가 (Secondary Survey)
1차 평가를 통해 환자의 생명을 위협하는 손상을 해결한 후에는 2차 평가(Secondary Survey)를 시행해야 합니다. 2차 평가는 보다 상세한 진단을 목적으로 하며, 환자의 병력 및 손상 기전을 확인하는 과정이 포함됩니다. 환자의 과거 병력, 현재 복용 중인 약물, 알레르기 유무, 손상 기전 등을 면밀히 조사해야 합니다. 특히 항응고제(예: 와파린, DOAC)를 복용 중인 환자의 경우 출혈 위험이 증가하므로, 응고 상태를 평가하고 필요시 해독제를 투여해야 합니다. 또한, 영상 검사(CT, X-ray, 초음파 등)를 시행하여 손상 부위를 정밀하게 평가해야 합니다. FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma) 초음파 검사는 신속한 내출혈 평가에 유용하며, 흉부 및 복부 CT 촬영은 보다 상세한 손상 범위를 파악하는 데 도움이 됩니다.

 

3. 다발성 외상 환자의 마취 전략

다발성 외상 환자는 다양한 손상을 동시에 입은 상태이므로, 마취 관리 시 신속하면서도 체계적인 접근이 필요합니다. 이러한 환자들은 기도 폐쇄, 저산소증, 저혈량성 쇼크, 두부 손상, 흉부 외상 등 다양한 문제를 동반할 수 있으며, 이에 따라 마취 계획을 세울 때 여러 가지 요소를 고려해야 합니다. 특히, 외상으로 인해 심혈관계 및 호흡계가 불안정한 상태일 가능성이 높으므로, 마취 유도 및 유지 과정에서 혈역학적 변화를 철저히 모니터링해야 합니다. 또한, 기계환기 전략을 신중하게 설정하여 폐손상을 방지하고, 수술 후 회복 과정에서 적절한 통증 관리를 시행하는 것이 중요합니다.

 

3-1. 마취 유도 (Induction)
마취 유도는 다발성 외상 환자의 마취 과정에서 가장 중요한 단계 중 하나입니다. 특히, 이러한 환자들은 기도 확보가 어렵거나, 혈역학적으로 불안정한 경우가 많기 때문에 신속하고 안전한 마취 유도가 필수적입니다. 이를 위해 주로 신속순차삽관(Rapid Sequence Induction, RSI) 기법을 활용하며, 환자의 상태에 따라 적절한 유도제를 선택해야 합니다.

(1) 신속순차삽관(Rapid Sequence Induction, RSI) 적용
RSI는 외상 환자에서 기관 내 삽관 과정 중 위 내용물의 흡인(Aspiration)을 방지하고, 기도 확보를 신속하게 시행하기 위한 기법입니다. RSI를 시행할 때는 다음과 같은 절차를 따릅니다.
   1.   기도 보호: 경추 손상이 의심되는 경우 경추 고정을 유지한 채 기도 확보를 해야 합니다.
   2.   사전 산소 공급(Preoxygenation): 100% 산소를 고유량으로 공급하여 저산소증을 예방합니다.
   3.   정맥 유도제 투여: 환자의 상태에 따라 프로포폴, 케타민, 에토미데이트 중 적절한 약제를 선택합니다.
   4.   근이완제 투여: 신속한 기도 확보를 위해 석시닐콜린(단시간 작용) 또는 로쿠로늄(장시간 작용)을 사용합니다.
   5.   기관내 삽관 시행: 기관 삽관 후 즉시 기도 내 위치를 확인하고 적절한 환기를 유지합니다.

(2) 마취 유도제 선택
마취 유도제는 환자의 혈역학적 상태에 따라 신중하게 선택해야 합니다.
   •   프로포폴(Propofol): 일반적으로 사용되는 마취 유도제이지만, 저혈압을 유발할 수 있어 혈역학적으로 불안정한 환자에게는 주의가 필요합니다.
   •   케타민(Ketamine): 심혈관계 안정성이 비교적 유지되므로 저혈압 환자에서 선호됩니다. 또한, 교감신경계를 자극하여 혈압 유지에 도움이 됩니다.
   •   에토미데이트(Etomidate): 혈역학적 안정성이 뛰어나므로 저혈압 위험이 높은 환자에서 유용합니다. 그러나 부신 억제 효과가 있어 장기 사용은 피해야 합니다.
근이완제는 신속한 기도 확보를 위해 사용되며, 석시닐콜린(Succinylcholine) 또는 로쿠로늄(Rocuronium)을 선택할 수 있습니다.
   •   석시닐콜린: 빠른 삽관이 가능하지만, 고칼륨혈증, 근육통, 악성고열의 위험이 있으므로 신중하게 사용해야 합니다.
   •   로쿠로늄: 장시간 작용하며, 역전제인 슈가마덱스(Sugammadex)를 이용하여 효과적으로 길항할 수 있습니다.

3-2. 마취 유지 (Maintenance)
마취 유지 단계에서는 혈역학적 안정성을 유지하면서, 환자가 적절한 마취 깊이를 유지할 수 있도록 해야 합니다. 이를 위해 흡입 마취제 또는 정맥 마취제(TIVA)를 선택하여 사용합니다.

(1) 마취 유지 방법
   1.   흡입 마취제(Inhalational anesthesia):
   •   세보플루란(Sevoflurane), 데스플루란(Desflurane) 등이 사용됩니다.
   •   혈역학적 안정성이 비교적 유지되지만, 저혈압이 있는 환자에서는 과도한 혈관 확장을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
   2.   정맥 마취제(Total Intravenous Anesthesia, TIVA):
   •   프로포폴을 기본으로 하며, 필요시 레미펜타닐(Remifentanil)을 병용할 수 있습니다.
   •   혈역학적 조절이 용이하며, 수술 후 빠른 회복이 가능합니다.

(2) 혈역학적 모니터링
마취 유지 중에는 혈압, 심박수, 중심정맥압, 소변 배출량 등을 지속적으로 모니터링하며, 혈압이 불안정한 경우 저용량 노르에피네프린(Norepinephrine)을 사용하여 안정화해야 합니다.

다발성 외상 및 응급수술 시 마취 관리

3-3. 기계환기 전략
다발성 외상 환자는 폐손상이 동반될 가능성이 높으므로, 보호적 환기 전략(Proctective Ventilation Strategy)을 적용해야 합니다.
   •   저용량 일회호흡량(Low tidal volume, 6 mL/kg) 유지
   •   적절한 PEEP(Positive End-Expiratory Pressure) 적용
   •   산소 독성을 방지하기 위해 FiO₂ 조절(50% 이하 유지)
특히, 두부 외상이 있는 경우 과도한 이산화탄소 저하를 방지해야 하며, PaCO₂를 35-40 mmHg로 유지하는 것이 중요합니다.

3-4. 마취 회복 및 수술 후 관리
수술 후에는 출혈 및 쇼크 관리를 철저히 시행하고, 적절한 통증 조절 및 체온 유지가 필요합니다.

(1) 출혈 및 쇼크 관리
   •   혈압, 소변 배출량 등을 지속적으로 평가하며, 필요시 추가적인 수액 또는 혈액 제품을 투여합니다.
   •   저체온증이 있는 경우 따뜻한 수액 및 혈액을 사용하여 체온을 유지해야 합니다.
(2) 진통 관리
   •   경막 외 진통(Epidural analgesia) 또는 정맥 진통(Intravenous analgesia) 등을 병행하여 수술 후 통증을 효과적으로 조절해야 합니다.
   •   필요시 리도카인 주입 요법을 통해 통증을 완화할 수 있습니다.
(3) 중환자실(ICU) 감시
   •   다발성 외상 환자는 수술 후 중환자실(ICU)에서 집중적인 모니터링이 필요합니다.
   •   호흡기 상태 및 신경학적 평가를 지속적으로 시행하여 추가적인 합병증을 예방해야 합니다.

 

4. 결론

외상 환자의 마취 관리에서는 다양한 생리학적 변화를 고려하여 개별 환자에 맞춘 접근이 필요합니다. 기도 및 호흡계, 순환계, 신경계, 혈액학적 변화, 체온 조절 및 대사 변화를 종합적으로 평가하고, 이를 바탕으로 마취 계획을 수립해야 합니다. 빠르고 정확한 판단이 요구되며, 응급 상황에서 적절한 대응이 이루어져야 환자의 예후를 개선할 수 있습니다.